В территориальную избирательную комиссию Слободского района
от гражданина Российской Федерации 

(фамилия, имя, отчество)
предложенного ____________________

(наименование субъекта права внесения предложения)
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного

участка №		.	

(подпись)		(дата)	
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв состава участковой комиссии избирательного участка № ________
			
(подпись)		(дата)	
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом участковой избирательной комиссии, зачислении в резерв составов участковых комиссий даю согласие Избирательной комиссии Кировской области 	и территориальной избирательной комиссии Слободского района
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
			
(подпись)		(дата)	
С положениями Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», Закона Кировской области от 03.11.2005 N 375-ЗО «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдумов в Кировской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения	«		»	«		»			г. Место рождения		,	
имею гражданство Российской Федерации, вид документа  

	,
(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы  
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –
	,
род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
	,

образование  	,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства  
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
	,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон  
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
			
(подпись)		(дата)	
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
			
(подпись)		(дата)